Pflegegrad beantragen: Antrag, Begutachtung, Leistungen

Was ist der Pflegegrad und wer zahlt es?

Der Pflegegrad ist selbst keine Geldleistung, sondern der Schlüssel zu allen Leistungen der Pflegeversicherung. Er beschreibt, wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag noch bewältigt, und wird in fünf Stufen festgestellt. Ohne diese Einstufung gibt es weder Pflegegeld noch Pflegesachleistungen, weder Verhinderungspflege noch Zuschüsse zum Umbau der Wohnung. Der Antrag auf einen Pflegegrad ist deshalb fast immer der erste Schritt, bevor über eine einzelne Leistung überhaupt gesprochen werden kann.

Zuständig ist die Pflegekasse, die bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt ist. Sie beauftragt den Medizinischen Dienst mit einer Begutachtung, die in aller Regel in Ihrer Wohnung stattfindet, und entscheidet anschließend auf Grundlage dieses Gutachtens durch Bescheid. Gezahlt wird aus der sozialen Pflegeversicherung nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch, in die alle gesetzlich Versicherten Beiträge einzahlen. Ein Pflegegrad ist damit keine Fürsorgeleistung, sondern eine Versicherungsleistung, für die Sie bezahlt haben.

Seit der Umstellung auf das Neue Begutachtungsassessment zählt nicht mehr der Zeitaufwand in Minuten, sondern der Grad der verbliebenen Selbstständigkeit. Begutachtet werden sechs Module: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Aus den gewichteten Punkten dieser sechs Bereiche entsteht ein Gesamtwert, und dieser Wert bestimmt den Grad.

Viele Menschen mit erheblichem Hilfebedarf stellen nie einen Antrag, weil sie sich selbst nicht für pflegebedürftig halten. Der Begriff ist im Gesetz jedoch weiter gefasst als in der Alltagssprache. Wer den Haushalt nur noch mit Anleitung bewältigt, wer Termine und Medikamente nicht mehr ordnen kann, wer nachts unruhig umherläuft oder wer sich nur noch mit fremder Hilfe waschen kann, erfüllt die Voraussetzungen regelmäßig. Gerade Angehörige, die seit Jahren still einspringen, merken oft nicht, wie viel Pflege bereits stattfindet.

Wer bekommt der Pflegegrad?

Diese Voraussetzungen entscheiden. Prüfen Sie sie der Reihe nach gegen Ihre eigene Lage; eine einzige davon nicht zu erfüllen bedeutet nicht automatisch, dass kein Anspruch besteht.

• Versicherte, die wegen einer gesundheitlichen Beeinträchtigung ihren Alltag dauerhaft nicht mehr allein bewältigen. Die Beeinträchtigung muss voraussichtlich mindestens sechs Monate andauern.
• Auch Menschen ohne körperliche Einschränkung. Demenz, eine psychische Erkrankung oder eine geistige Behinderung führen genauso zu einem Pflegegrad, weil das Begutachtungsassessment die kognitiven Module eigenständig gewichtet.
• Kinder und Jugendliche. Bei ihnen wird verglichen, was ein gesundes Kind desselben Alters schon selbstständig könnte, sodass auch früh erkennbare Entwicklungsverzögerungen zu einem Grad führen.
• Wer bereits einen Pflegegrad hat und sich verschlechtert hat. Ein Antrag auf Höherstufung ist jederzeit möglich und an keine Wartezeit gebunden.
• Privat Versicherte ebenso. Für sie begutachtet nicht der Medizinische Dienst, sondern Medicproof, nach denselben sechs Modulen und denselben Punktgrenzen.

Wie viel der Pflegegrad steht Ihnen zu?

Die Zuordnung folgt festen Punktgrenzen. Von 12,5 bis unter 27 Punkten liegt Pflegegrad 1 vor, von 27 bis unter 47,5 Punkten Pflegegrad 2, von 47,5 bis unter 70 Punkten Pflegegrad 3, von 70 bis unter 90 Punkten Pflegegrad 4 und ab 90 Punkten Pflegegrad 5. Zwischen zwei Graden liegen damit oft nur wenige Punkte. Weil die sechs Module zudem unterschiedlich stark gewichtet werden, kann ein einziger zu günstig eingeschätzter Bereich über den Unterschied zwischen zwei Graden entscheiden.

Was ein Grad wert ist, hängt davon ab, wer die Pflege leistet. Wird zu Hause von Angehörigen gepflegt, zahlt die Pflegekasse Pflegegeld: 347 Euro bei Pflegegrad 2, 599 Euro bei Pflegegrad 3, 800 Euro bei Pflegegrad 4 und 990 Euro bei Pflegegrad 5. Pflegegrad 1 bekommt kein Pflegegeld, wohl aber den Entlastungsbetrag von 131 Euro im Monat. Wird stattdessen ein ambulanter Dienst beauftragt, treten Pflegesachleistungen an die Stelle des Pflegegeldes, und beides lässt sich als Kombinationsleistung mischen.

Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich entscheiden. Versäumt sie diese Frist aus Gründen, die nicht bei Ihnen liegen, muss sie für jede begonnene Woche der Verspätung 70 Euro an Sie zahlen. Dieser Betrag steht Ihnen kraft Gesetzes zu und setzt keinen gesonderten Antrag voraus, wird in der Praxis aber selten von selbst überwiesen. Notieren Sie deshalb den Tag Ihrer Antragstellung und fragen Sie schriftlich nach, wenn der Bescheid auf sich warten lässt.

Die Begutachtung dauert meist weniger als eine Stunde und entscheidet über Leistungen für Jahre. Führen Sie in der Woche davor ein Pflegetagebuch und halten Sie fest, bei welcher Verrichtung wie viel Hilfe nötig war. Schildern Sie am Termin den schlechtesten Tag, nicht den besten. Viele Betroffene reißen sich vor fremden Menschen zusammen und beschreiben einen Zustand, den sie an den meisten Tagen nicht halten können. Eine vertraute Person sollte dabei sein und ergänzen, was aus Scham verschwiegen wird.

Beispiel: Wie aus sechs Modulen ein Pflegegrad wird

Ein durchgerechneter Fall sagt mehr als jede Voraussetzungenliste. Die Zahlen sind gerundet und ersetzen keinen Bescheid, zeigen aber die Größenordnung.

Ausschlaggebend ist in diesem Fall nicht die körperliche Einschränkung, sondern die Summe aus Gedächtnis, Verhalten und fehlender Tagesstruktur. Rein körperlich könnte Frau M. vieles noch allein, weshalb die Familie zunächst gar keinen Antrag stellen wollte. Weil das Begutachtungsassessment die kognitiven Module aber eigenständig gewichtet und nicht als Anhängsel der Körperpflege behandelt, führt genau diese Konstellation regelmäßig zu einem mittleren Pflegegrad. Wer nur an Waschen, Ankleiden und Treppensteigen denkt, unterschätzt das Ergebnis systematisch und verzichtet auf Leistungen, die seit Monaten zustehen.

So beantragen Sie der Pflegegrad

In dieser Reihenfolge, weil jeder Schritt den nächsten möglich macht. Ein unvollständiger Antrag wahrt in der Regel bereits die Frist, Unterlagen lassen sich nachreichen.

1. Rufen Sie Ihre Pflegekasse an und sagen Sie, dass Sie einen Pflegegrad beantragen. Der Antrag ist formlos, und der Tag des Anrufs zählt bereits als Antragstag. Lassen Sie sich diesen Tag bestätigen.
2. Notieren Sie sich Datum, Uhrzeit und den Namen der Person am Telefon. Schicken Sie zur Sicherheit am selben Tag einen Zweizeiler per Post oder über das Portal Ihrer Kasse hinterher.
3. Füllen Sie das Formular aus, das Ihnen die Pflegekasse zuschickt. Sie dürfen dabei Hilfe verlangen: Die Pflegeberatung nach Paragraf 7a SGB XI steht Ihnen kostenfrei zu.
4. Führen Sie in der Woche vor dem Begutachtungstermin ein Pflegetagebuch. Halten Sie zu jeder Verrichtung fest, wie viel Hilfe nötig war und wie lange sie gedauert hat.
5. Sorgen Sie dafür, dass beim Hausbesuch eine vertraute Person dabei ist. Sie ergänzt, was die begutachtete Person aus Scham oder aus Gewohnheit herunterspielt.
6. Fordern Sie nach der Begutachtung das vollständige Gutachten an. Sie haben einen Anspruch darauf, und ohne den Text lässt sich ein Widerspruch nicht begründen.

Welche Unterlagen brauchen Sie?

Legen Sie diese Unterlagen vor dem Ausfüllen bereit. Fehlende Nachweise sind der häufigste Grund, warum sich eine Bewilligung um Wochen verzögert.

• Versichertenkarte und die Nummer der Pflegekasse, damit der Antrag sofort zugeordnet werden kann.
• Aktuelle Arztberichte, Entlassungsbriefe aus dem Krankenhaus und Befunde, besonders zu Demenz, Schlaganfall oder psychischen Erkrankungen.
• Eine vollständige Medikamentenliste, gern als Ausdruck aus der Apotheke, weil daraus der Betreuungsaufwand erkennbar wird.
• Das Pflegetagebuch über mindestens eine Woche, mit Datum, Uhrzeit und Art der geleisteten Hilfe.
• Eine Liste der vorhandenen Hilfsmittel wie Rollator, Pflegebett, Hausnotruf oder Toilettenstuhl.
• Falls vorhanden, Vorsorgevollmacht oder Betreuerausweis, damit Angehörige verbindlich Auskunft geben dürfen.

Ab wann wird gezahlt, und gibt es Geld rückwirkend?

• Leistungen gibt es ab dem Monat der Antragstellung, nicht ab dem Tag der Begutachtung. Deshalb ist der frühe formlose Anruf bares Geld wert.
• Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich entscheiden. Hält sie die Frist ohne Ihr Verschulden nicht ein, schuldet sie 70 Euro für jede begonnene Woche der Verspätung.
• Im Krankenhaus, in der Rehabilitation oder im Hospiz gelten verkürzte Begutachtungsfristen, damit die Versorgung nach der Entlassung nicht abreißt.
• Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Zustellung Widerspruch einlegen. Die Begründung dürfen Sie nachreichen, der Einzeiler zur Fristwahrung genügt zunächst.
• Eine Höherstufung wirkt ab dem Monat, in dem Sie sie beantragen. Warten Sie nach einer deutlichen Verschlechterung also nicht bis zur nächsten Routinebegutachtung.

Die häufigsten Irrtümer

Diese Annahmen halten mehr Menschen von einem Antrag ab als die tatsächlichen Voraussetzungen.

Dafür bin ich noch nicht pflegebedürftig genug. Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes beginnt weit vor dem Bild vom Pflegebett. Schon 12,5 Punkte führen zu Pflegegrad 1, und diese Schwelle erreicht, wer den Haushalt nur noch mit Anleitung schafft oder Medikamente nicht mehr zuverlässig nimmt. Wer wartet, bis es offensichtlich ist, verschenkt jeden Monat Leistungen, denn rückwirkend zahlt die Pflegekasse nicht.

Ein abgelehnter Antrag ist endgültig. Ein Bescheid bewertet den Zustand am Tag der Begutachtung, und ein Widerspruch führt häufig zu einer Höherstufung. Sie haben einen Monat Zeit zu widersprechen, fordern Sie zuerst das vollständige Gutachten an und vergleichen Sie es Modul für Modul mit Ihrem Pflegetagebuch. Unabhängig davon können Sie nach einer Verschlechterung jederzeit neu beantragen.

Meine Kinder müssen dann für die Pflege aufkommen. Die Leistungen der Pflegeversicherung hängen nicht vom Einkommen ab und werden bei keinem Angehörigen geprüft. Ein Rückgriff auf Kinder kommt allenfalls bei der Hilfe zur Pflege des Sozialamts in Betracht, und auch dort erst oberhalb einer hohen gesetzlichen Einkommensgrenze, die nur eine kleine Minderheit überschreitet. Die Sorge um die Kinder hält jedes Jahr viele Menschen von einem Antrag ab, der ihnen zusteht.

Sonderfälle, die häufig übersehen werden

Die Regelfälle stehen oben. Diese Konstellationen entscheiden in der Praxis über viele Anträge und stehen in keinem Merkblatt an prominenter Stelle.

Demenz ohne körperliche Einschränkung. Wer körperlich rüstig ist, aber Orientierung, Gedächtnis und Tagesstruktur verliert, erreicht über die Module zu kognitiven Fähigkeiten und Verhaltensweisen häufig Pflegegrad 2 oder 3. Angehörige beschreiben beim Hausbesuch oft nur, dass körperlich noch alles gehe, und lassen den eigentlichen Hilfebedarf unerwähnt. Schildern Sie deshalb ausdrücklich, was ohne Ihre Anwesenheit passieren würde.

Begutachtung von Kindern. Bei Kindern wird nicht der absolute Hilfebedarf gemessen, sondern der Abstand zu dem, was ein gesundes Kind desselben Alters bereits selbstständig könnte. Für Säuglinge und Kleinkinder gelten dabei besondere Regeln, weil in diesem Alter ohnehin alles begleitet wird. Eltern sollten Entwicklungsberichte der Frühförderung, der Kita und der behandelnden Klinik zum Termin bereitlegen.

Verschlechterung nach Krankenhaus oder Schlaganfall. Nach einem Klinikaufenthalt ändert sich der Hilfebedarf oft innerhalb weniger Tage. Eine Höherstufung können Sie jederzeit beantragen, ohne eine Wartezeit einzuhalten, und sie wirkt ab dem Monat der Antragstellung. Im Krankenhaus, in der Reha und im Hospiz gelten zudem verkürzte Begutachtungsfristen, damit die Versorgung nach der Entlassung nicht abreißt. Der Sozialdienst der Klinik stellt den Antrag auf Wunsch mit.

Pflegegrad 1 wird regelmäßig unterschätzt. Pflegegrad 1 bringt zwar kein Pflegegeld, aber den Entlastungsbetrag von 131 Euro im Monat, dazu Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, einen Zuschuss zum Hausnotruf, Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes und den Anspruch auf kostenlose Pflegeberatung. Viele lehnen einen Grad 1 innerlich ab, weil er sich nach zu wenig anhört, und verzichten damit auf Leistungen, die sich über ein Jahr deutlich summieren.

Was tun, wenn der Antrag abgelehnt wird?

Prüfen Sie zuerst das Gutachten selbst, nicht nur den Bescheid. Sie haben einen Anspruch darauf, den vollständigen Text zu erhalten, und ohne ihn lässt sich nicht erkennen, wo Punkte verloren gingen. Gehen Sie das Gutachten dann Modul für Modul gegen Ihr Pflegetagebuch durch: Am häufigsten sind Selbstversorgung und Verhaltensweisen zu günstig bewertet, weil die begutachtete Person am Termin mehr gezeigt hat, als sie an einem gewöhnlichen Tag leisten kann. Der Widerspruch ist formlos möglich und muss binnen eines Monats nach Zustellung bei der Pflegekasse eingehen.

Ein Widerspruch ist formlos möglich und kostet nichts. Ein Satz genügt: dass Sie dem Bescheid vom Datum X widersprechen und die Begründung nachreichen. Die Frist beträgt einen Monat ab Bekanntgabe; welches Gericht anschließend zuständig ist, steht in der Rechtsbehelfsbelehrung Ihres Bescheids. Kostenlose Hilfe bekommen Sie bei den Sozialverbänden VdK und SoVD, bei Caritas und Diakonie und bei den Verbraucherzentralen.

Wo Sie kostenlose Hilfe beim Antrag bekommen

Sie müssen das nicht allein ausfüllen, und Beratung kostet nichts. Nach Paragraf 14 SGB I hat jede Behörde eine gesetzliche Beratungspflicht: Die Stelle, bei der Sie beantragen, muss Ihnen beim Ausfüllen helfen und Sie auf Leistungen hinweisen, die Ihnen zustehen. Bestehen Sie darauf, wenn Sie abgewiesen werden.

Unabhängig beraten die Sozialverbände VdK und SoVD, die Wohlfahrtsverbände Caritas, Diakonie, Arbeiterwohlfahrt und Paritätischer, die Verbraucherzentralen sowie die allgemeinen Sozialberatungsstellen der Kommunen. Für Mietfragen kommen die Mietervereine dazu, bei Schulden die anerkannten Schuldnerberatungsstellen. Diese Stellen kennen die örtliche Praxis der Ämter, was bei Ermessensentscheidungen oft mehr wert ist als die Kenntnis des Gesetzestextes.

Geht es um einen Widerspruch oder eine Klage vor dem Sozialgericht, gibt es Beratungshilfe und Prozesskostenhilfe. Verfahren vor den Sozialgerichten sind für Versicherte und Leistungsempfänger gerichtskostenfrei. Der Gang zum Sozialgericht ist also kein finanzielles Risiko, und ein erheblicher Teil der Klagen gegen Sozialleistungsbescheide hat zumindest teilweise Erfolg.

Welche Leistungen Sie zusätzlich prüfen sollten

Sozialleistungen hängen zusammen: Der Bezug der einen schaltet oft die nächste frei, und genau diese Kette kennt kaum jemand. Prüfen Sie mit dem Geld-Finder in einem Durchgang alle Leistungen für Ihren Haushalt.

Pflegegeld beantragen · Entlastungsbetrag beantragen · Wohngeld beantragen · Alle Leistungen im Überblick

Rechtsgrundlagen und amtliche Informationen: Paragraf 14 SGB XI, Begriff der Pflegebedürftigkeit, Paragraf 15 SGB XI, Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Paragraf 18 SGB XI, Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, Paragraf 37 SGB XI, Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen, Medizinischer Dienst Bund, Pflegebegutachtung, Bundesministerium für Gesundheit, Pflegebedürftigkeit und Pflegegrade.