Zuzahlungsbefreiung: Belastungsgrenze bei Krankenkasse

Was ist die Zuzahlungsbefreiung und wer zahlt es?

Die Zuzahlungsbefreiung nach Paragraf 62 SGB V begrenzt, wie viel gesetzlich Versicherte im Jahr für Zuzahlungen zu Medikamenten, Heilmitteln, Krankenhausaufenthalten und Krankenfahrten selbst tragen müssen. Sobald die individuelle Belastungsgrenze erreicht ist, übernimmt die Krankenkasse alle weiteren Zuzahlungen für den Rest des Kalenderjahres. Das gilt unabhängig davon, wie viele Arztbesuche, Rezepte oder Klinikaufenthalte noch folgen.

Die Belastungsgrenze beträgt grundsätzlich zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des gesamten Haushalts. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung sind, sinkt die Grenze auf ein Prozent. Diese Differenzierung ist wichtig, weil sie den Unterschied zwischen einer einmaligen Erkrankung und einer dauerhaften Belastung wie Diabetes, Krebs oder Herzinsuffizienz abbildet.

Berechnungsgrundlage sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aller im Haushalt lebenden Familienmitglieder, nicht nur der versicherten Person selbst. Für jedes Kind und für den Ehe- oder Lebenspartner gibt es Freibeträge, die die Bemessungsgrundlage senken. Wie diese Freibeträge im Einzelfall aussehen, richtet sich nach den jeweils aktuellen Werten, die die Krankenkassen und das Bundesministerium für Gesundheit jährlich veröffentlichen.

Wer Bürgergeld, Grundsicherung im Alter oder Sozialhilfe bezieht, für den gilt als Bemessungsgrundlage nicht das tatsächliche Einkommen, sondern der Regelbedarf. Dadurch liegt die Belastungsgrenze für diese Personengruppe sehr niedrig, sodass die Zuzahlungsgrenze meist schon nach wenigen Rezepten oder einem kurzen Krankenhausaufenthalt erreicht ist. Genau diese Gruppe beantragt die Befreiung aber besonders selten, weil die Regelung kaum bekannt ist.

Wer wird von Zuzahlungen befreit?

Diese Voraussetzungen entscheiden. Prüfen Sie sie der Reihe nach gegen Ihre eigene Lage; eine einzige davon nicht zu erfüllen bedeutet nicht automatisch, dass kein Anspruch besteht.

• Alle gesetzlich Versicherten. Zuzahlungen für Medikamente, Heilmittel, Krankenhaus und Fahrten sind auf eine Belastungsgrenze begrenzt.
• Die Grenze liegt bei zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Haushalts.
• Bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung liegt sie bei einem Prozent.
• Wer Bürgergeld, Grundsicherung oder Sozialhilfe bezieht, für den gilt der Regelbedarf als Bemessungsgrundlage. Die Grenze liegt dadurch sehr niedrig und ist oft früh im Jahr erreicht.
• Die Grenze gilt für den gesamten Haushalt. Zuzahlungen von Ehe- und Lebenspartnern und von Kindern werden zusammengerechnet.

Wo liegt die Belastungsgrenze?

Die Zuzahlungsbefreiung wird nicht automatisch gewährt. Versicherte müssen selbst Quittungen und Belege über das Jahr sammeln, sie am Jahresende oder bei Erreichen der Grenze bei der Krankenkasse einreichen und einen Antrag stellen. Erst dann prüft die Kasse, ob die Belastungsgrenze überschritten wurde, und stellt gegebenenfalls einen Befreiungsausweis für den Rest des Jahres aus.

Viele Versicherte wissen nicht, dass eine rückwirkende Erstattung möglich ist, auch für das laufende Jahr und häufig noch für das Vorjahr. Wer also Quittungen erst spät findet oder den Zusammenhang erst im Nachhinein erkennt, kann trotzdem noch Geld zurückbekommen. Die Fristen dafür sind bei den Krankenkassen unterschiedlich geregelt und sollten dort direkt erfragt werden.

Besonders bei Familien mit chronisch kranken Kindern, bei Rentnerinnen und Rentnern mit mehreren Dauermedikamenten und bei Menschen mit Behinderung summieren sich Zuzahlungen für Medikamente, Fahrten zur Dialyse oder Physiotherapie schnell. Da diese Kosten über das Jahr verteilt anfallen, verliert man leicht den Überblick, wie nah man der Belastungsgrenze bereits gekommen ist. Ein einfaches Ordnungssystem für Quittungen ab Jahresbeginn hilft, den Antrag später überhaupt stellen zu können.

Die Regelung ist eng mit anderen Sozialleistungen verzahnt, weil die Bemessungsgrundlage vom Bezug von Bürgergeld, Wohngeld oder anderen Transferleistungen abhängt. Wer mehrere Leistungen gleichzeitig bezieht, sollte deshalb prüfen lassen, welche Einkommensgröße die Krankenkasse tatsächlich für die Berechnung heranzieht. Fehler bei der Zuordnung der Bemessungsgrundlage sind ein häufiger Grund, warum Anträge zunächst falsch beschieden werden.

Beispiel: Wie eine Familie ihre Belastungsgrenze berechnet

Ein durchgerechneter Fall sagt mehr als jede Voraussetzungenliste. Die Zahlen sind gerundet und ersetzen keinen Bescheid, zeigen aber die Größenordnung.

Entscheidend ist in diesem Beispiel, dass für den chronisch kranken Elternteil die niedrigere Ein-Prozent-Grenze gilt, während für die übrigen Haushaltsmitglieder weiterhin zwei Prozent gelten. Ohne laufendes Sammeln der Quittungen lässt sich am Jahresende oft nicht mehr nachvollziehen, wann welche Grenze erreicht wurde. Familien mit chronisch kranken Mitgliedern profitieren deshalb besonders davon, von Jahresbeginn an ein festes System zur Aufbewahrung der Belege einzurichten, statt erst bei einer größeren Rechnung daran zu denken.

So beantragen Sie die Zuzahlungsbefreiung

In dieser Reihenfolge, weil jeder Schritt den nächsten möglich macht. Ein unvollständiger Antrag wahrt in der Regel bereits die Frist, Unterlagen lassen sich nachreichen.

1. Sammeln Sie ganzjährig alle Quittungen über Zuzahlungen, auch die kleinen Beträge aus der Apotheke.
2. Fordern Sie bei Ihrer Krankenkasse das Formular zur Belastungsgrenze an oder nutzen Sie deren Onlineantrag.
3. Reichen Sie die Quittungen mit den Einkommensnachweisen des Haushalts ein. Bei Bezug einer Sozialleistung genügt der Leistungsbescheid.
4. Ist die Grenze erreicht, stellt die Kasse einen Befreiungsausweis für den Rest des Kalenderjahres aus. Zeigen Sie ihn in Apotheke und Praxis vor.
5. Beantragen Sie die Erstattung, wenn Sie über der Grenze gezahlt haben. Sie ist für das laufende und häufig auch für das Vorjahr möglich.
6. Fragen Sie bei Bezug von Bürgergeld oder Grundsicherung nach der Vorauszahlung: Sie zahlen den Betrag bis zur Grenze zu Jahresbeginn und sind dann sofort befreit.

Welche Unterlagen brauchen Sie?

Legen Sie diese Unterlagen vor dem Ausfüllen bereit. Fehlende Nachweise sind der häufigste Grund, warum sich eine Bewilligung um Wochen verzögert.

• Alle Quittungen über geleistete Zuzahlungen des Kalenderjahres
• Einkommensnachweise aller Haushaltsmitglieder oder der aktuelle Leistungsbescheid
• Bei chronischer Erkrankung: ärztliche Bescheinigung über die Dauerbehandlung
• Nachweis über die im Haushalt lebenden Angehörigen

Ab wann wird gezahlt, und gibt es Geld rückwirkend?

• Die Belastungsgrenze wird je Kalenderjahr berechnet. Mit dem 1. Januar beginnt die Zählung neu.
• Der Befreiungsausweis gilt bis zum Ende des Kalenderjahres.
• Eine Erstattung zu viel gezahlter Zuzahlungen ist für das laufende Jahr und häufig auch für das Vorjahr möglich. Fragen Sie Ihre Kasse nach deren Frist.
• Gegen eine Ablehnung können Sie binnen eines Monats Widerspruch einlegen.

Die häufigsten Irrtümer

Diese Annahmen halten mehr Menschen von einem Antrag ab als die tatsächlichen Voraussetzungen.

Die Befreiung gilt automatisch für alle mit geringem Einkommen. Das stimmt nicht. Auch wer Bürgergeld oder Grundsicherung bezieht, muss die Zuzahlungen zunächst selbst leisten, Belege sammeln und aktiv einen Antrag stellen. Die Krankenkasse prüft die Belastungsgrenze nicht von sich aus, sondern nur auf Antrag mit vorgelegten Nachweisen.

Wer die Grenze im Jahr nicht erreicht, bekommt gar nichts zurück. Auch wenn die volle Belastungsgrenze nicht erreicht wird, lohnt sich das Sammeln der Belege, weil sich über mehrere Jahre ein Muster ergeben kann, das eine chronische Erkrankung nahelegt. Zudem können bereits geleistete Zuzahlungen bei einer rückwirkenden Prüfung des Vorjahres relevant werden, wenn sich die Einkommenssituation nachträglich ändert.

Der Antrag muss noch im selben Jahr gestellt werden, sonst verfällt das Geld. Eine rückwirkende Erstattung ist häufig noch für das laufende und das Vorjahr möglich, die genaue Frist hängt jedoch von der jeweiligen Krankenkasse ab. Wer Quittungen erst später findet oder den Zusammenhang erst rückblickend erkennt, sollte den Antrag trotzdem stellen und die Fristen bei der eigenen Kasse konkret erfragen, statt vorschnell auf eine Erstattung zu verzichten.

Sonderfälle, die häufig übersehen werden

Die Regelfälle stehen oben. Diese Konstellationen entscheiden in der Praxis über viele Anträge und stehen in keinem Merkblatt an prominenter Stelle.

Chronische Erkrankung ohne förmliche Anerkennung. Wer wegen einer schwerwiegenden Erkrankung dauerhaft in ärztlicher Behandlung ist, sollte sich die chronische Erkrankung von der behandelnden Praxis förmlich bestätigen lassen. Ohne diese Bestätigung wendet die Krankenkasse die höhere Zwei-Prozent-Grenze an, selbst wenn tatsächlich eine Dauerbehandlung vorliegt. Die Bestätigung ist Voraussetzung dafür, dass die günstigere Ein-Prozent-Grenze überhaupt geprüft wird.

Mehrere Versicherte im selben Haushalt. Bei Familien werden die Einnahmen und Zuzahlungen aller Haushaltsmitglieder gemeinsam betrachtet, auch wenn nicht jede Person gesetzlich krankenversichert ist. Das kann dazu führen, dass die Zuzahlungen eines Kindes zur Belastungsgrenze der Eltern beitragen. Wer getrennt lebt oder einen eigenen Haushalt führt, wird hingegen separat betrachtet, was die individuelle Grenze verändern kann.

Wechsel der Krankenkasse während des Jahres. Bereits gesammelte Zuzahlungen bleiben bei einem Kassenwechsel innerhalb des Jahres grundsätzlich anrechenbar, müssen der neuen Krankenkasse aber vollständig belegt werden. Wer die Unterlagen von der alten Kasse nicht mitnimmt, riskiert, dass bereits geleistete Zuzahlungen bei der neuen Berechnung nicht berücksichtigt werden. Es lohnt sich, vor einem Kassenwechsel eine Bestätigung der bisherigen Zuzahlungen anzufordern.

Bezug von Bürgergeld während des Jahres beginnt oder endet. Ändert sich die Einkommenssituation unterjährig, etwa durch den Beginn oder das Ende eines Bürgergeldbezugs, ändert sich auch die maßgebliche Bemessungsgrundlage für die Belastungsgrenze. Die Berechnung erfolgt dann anteilig für die jeweiligen Zeiträume mit unterschiedlicher Bemessungsgrundlage. Die Krankenkasse benötigt für eine korrekte Berechnung Nachweise über den genauen Zeitraum jeder Einkommensform.

Was tun, wenn der Antrag abgelehnt wird?

Wird ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung abgelehnt oder die Belastungsgrenze falsch berechnet, lohnt sich ein Widerspruch innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids. Prüfen Sie zunächst, welche Bemessungsgrundlage die Krankenkasse angesetzt hat und ob Freibeträge für Ehepartner und Kinder korrekt berücksichtigt wurden. Häufig liegt der Fehler darin, dass eine chronische Erkrankung nicht anerkannt wurde, obwohl eine ärztliche Bestätigung vorliegt, oder dass Belege der Familie unvollständig gewertet wurden. Legen Sie im Widerspruch alle fehlenden Nachweise erneut vor und fordern Sie eine nachvollziehbare Berechnung an.

Ein Widerspruch ist formlos möglich und kostet nichts. Ein Satz genügt: dass Sie dem Bescheid vom Datum X widersprechen und die Begründung nachreichen. Die Frist beträgt einen Monat ab Bekanntgabe; welches Gericht anschließend zuständig ist, steht in der Rechtsbehelfsbelehrung Ihres Bescheids. Kostenlose Hilfe bekommen Sie bei den Sozialverbänden VdK und SoVD, bei Caritas und Diakonie und bei den Verbraucherzentralen.

Wo Sie kostenlose Hilfe beim Antrag bekommen

Sie müssen das nicht allein ausfüllen, und Beratung kostet nichts. Nach Paragraf 14 SGB I hat jede Behörde eine gesetzliche Beratungspflicht: Die Stelle, bei der Sie beantragen, muss Ihnen beim Ausfüllen helfen und Sie auf Leistungen hinweisen, die Ihnen zustehen. Bestehen Sie darauf, wenn Sie abgewiesen werden.

Unabhängig beraten die Sozialverbände VdK und SoVD, die Wohlfahrtsverbände Caritas, Diakonie, Arbeiterwohlfahrt und Paritätischer, die Verbraucherzentralen sowie die allgemeinen Sozialberatungsstellen der Kommunen. Für Mietfragen kommen die Mietervereine dazu, bei Schulden die anerkannten Schuldnerberatungsstellen. Diese Stellen kennen die örtliche Praxis der Ämter, was bei Ermessensentscheidungen oft mehr wert ist als die Kenntnis des Gesetzestextes.

Geht es um einen Widerspruch oder eine Klage vor dem Sozialgericht, gibt es Beratungshilfe und Prozesskostenhilfe. Verfahren vor den Sozialgerichten sind für Versicherte und Leistungsempfänger gerichtskostenfrei. Der Gang zum Sozialgericht ist also kein finanzielles Risiko, und ein erheblicher Teil der Klagen gegen Sozialleistungsbescheide hat zumindest teilweise Erfolg.

Welche Leistungen Sie zusätzlich prüfen sollten

Sozialleistungen hängen zusammen: Der Bezug der einen schaltet oft die nächste frei, und genau diese Kette kennt kaum jemand. Prüfen Sie mit dem Geld-Finder in einem Durchgang alle Leistungen für Ihren Haushalt.

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Rechtsgrundlagen und amtliche Informationen: Paragraf 62 SGB V, Belastungsgrenze, Paragraf 61 SGB V, Zuzahlungen, Bundesministerium für Gesundheit, Informationen zu Zuzahlungen, GKV-Spitzenverband, Belastungsgrenzen und Befreiung.